健保重大傷病免部分負擔：項目範圍、申請文件與流程整理

草稿，尚未醫療審閱。使用限制：本文僅整理法規公開資訊，不構成個別醫療、法律或保險建議。能否申請重大傷病證明，須由特約醫療院所醫師依個別情況診斷，請勿依本文自行判斷資格。

依全民健康保險法第48條，保險對象有重大傷病、分娩或山地離島地區就醫情形之一者，免依同法第43條及第47條自行負擔費用。重大傷病項目、證明申請程序與免自行負擔範圍，由「全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法」定之。申請可由本人、委託他人或由特約醫院、診所代辦；保險人應自收受申請文件之日起十四日內（不包括例假日）核定。依辦法第5條，證明以保險對象提出申請之日為生效日。依辦法第3條，證明應註記於全民健康保險憑證，但附表一第六項疾病改由保險人發給書面證明。

重大傷病共計30大項，依「全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法」第2條附表一規定，適用114年（2025年）1月1日起的2023年版ICD-10-CM/PCS診斷碼。主要類別如下（條次依附表一順序，詳細細項及診斷碼請查閱官方附表）：

第一大項：需積極或長期治療之癌症，包括甲狀腺惡性腫瘤、口腔咽喉惡性腫瘤第一期、乳房惡性腫瘤第一期、子宮頸惡性腫瘤第一期，以及除前述以外之其他惡性腫瘤。有效期限依細項為三年或五年。

第二大項：遺傳性凝血因子缺乏（含血友病A型、B型等），有效期限永久。

第三大項：嚴重溶血性及再生不良性貧血，有效期限五年。

第四大項：慢性腎衰竭（尿毒症）需定期透析治療者。已確定需定期透析的患者有效期限永久；尚未確定者為三個月。

第五大項：需終身治療之全身性自體免疫症候群，包含全身性紅斑狼瘡、全身性硬化症、類風濕關節炎（符合1987年美國風濕病學院修訂之診斷標準，含青年型）、多發性肌炎、克隆氏症、慢性潰瘍性結腸炎等；多數細項有效期限為永久，但川崎病等細項另定三年或五年，細節以附表一為準。

第六大項：慢性精神病。附表一另定各細項效期，且除部分項目外，限由精神科專科醫師開具診斷書並加註專科醫師證號。此項核定後依辦法第3條發給書面證明，不是只註記於健保憑證。

第七及其後各大項尚包含：先天性新陳代謝異常疾病、呼吸衰竭需長期使用呼吸器、多發性硬化症、重症肌無力症、重大創傷、達一定面積的燒燙傷、脊髓損傷、接受器官移植、罕見疾病等，共計至第三十大項。器官移植在附表一第十大項：移植手術當次由醫師逕行認定、免申請證明；移植後追蹤治療則另列細項，效期依器官為永久或五年，不是全部免申請。

完整項目及各細項有效期限，請查閱全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法附表一（全國法規資料庫：全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法，2026年9月12日查證）。

免部分負擔的費用範圍

依辦法第6條（不是第4條；第4條規定的是對核定提出異議與複核），持有效期間內重大傷病證明就醫，免自行負擔費用範圍如下：

一、重大傷病證明所載傷病，或經診治醫師認定與該傷病相關的治療。

二、因重大傷病門診，當次由同一醫師併行的其他治療。

三、因重大傷病住院須併行他科治療，或住院期間依病情需要，併行重大傷病的診療。

另依辦法，若住院期間申請並獲准重大傷病證明，當次住院即可免除部分負擔；若住院期間的檢驗報告在出院後才確診為重大傷病，只要據此申請獲准，施行確定診斷檢驗的當次住院及出院後相關門診，也適用免部分負擔。

哪些情況不需另行申請

辦法第2條末項規定，附表一中註明由醫師逕行認定的重大傷病項目，免依同條第2項申請重大傷病證明。健保署公開的附表一（114年1月1日以後適用、2023年版ICD-10-CM/PCS）載明：接受器官移植的「手術當次」由醫師逕行認定、免申請證明；移植後追蹤治療則另列細項，仍依一般申請程序辦理。請以附表一各細項註記為準，不要把「器官移植」理解成全部免申請。

申請所需文件

依辦法第2條第2項，保險對象經特約醫院、診所醫師診斷為重大傷病者，得檢具下列文件，由本人或委託他人、醫院、診所為代理人，向保險人申請：

一、全民健康保險重大傷病證明申請書（辦法附表二）。

二、特約醫院、診所開立的診斷證明書（診斷病名欄應加填國際疾病分類碼）及病歷摘要或檢查報告等相關佐證資料。診斷證明書自開立日起三十日內有效，逾期不予受理。

三、身分證明文件影本。

四、其屬慢性腎衰竭需定期透析治療，或呼吸衰竭需長期使用呼吸器治療者，並應由特約醫院、診所加填辦法附表三、附表四或附表五。

辦法第2條本文未另外列出克隆氏症、潰瘍性結腸炎或罕見疾病的專用附件清單。罕見疾病在辦法第5條另有生效日規定：溯自醫事人員依《罕見疾病防治及藥物法》第7條向中央主管機關報告發現之日。實際送件是否另需院所內部檢查報告，請依就診院所與保險人通知補件為準。

申請方式

辦法第2條第4項規定，特約醫院、診所代辦申請時，得先行造冊後，以傳真、專人或網路送達方式向保險人提出申請，並於申請之日起一個月內補送同條第2項所列文件。本人或委託他人申請，則依同條第2項檢具文件向保險人提出。辦法本文未指定必須臨櫃或必須郵寄；實務窗口請向就診院所或保險人分區業務組確認。

核定時限與生效

依辦法第3條，保險人應自收受申請文件之日起十四日內（不包括例假日）為重大傷病證明之核定，並將結果通知申請人或代理人。需補充文件者，補件時間得予扣除。重大傷病證明應註記於全民健康保險憑證；但其項目為附表一第六項疾病時，由保險人發給書面證明。申請人也可透過健保署的健康存摺查詢相關紀錄（健康存摺與用藥紀錄整合查詢教學）。

依辦法第5條第1項，重大傷病證明以保險對象提出申請之日為生效日。但重大傷病項目屬罕見疾病者，溯自醫事人員依罕見疾病防治及藥物法第七條規定，向中央主管機關報告發現罹患罕見疾病病人之日。

效期屆滿後如何重新申請

依辦法第5條，重大傷病證明效期屆滿後，可在以下期限內重新申請：

有效期間為二年以上者，於效期屆滿前三個月內申請。

有效期間為一年或六個月者，於效期屆滿前一個月內申請。

有效期間為三個月以下者，於效期屆滿前十四日內申請。

在上述期限內重新申請且經健保署核定繼續取得重大傷病證明者，新效期得與舊效期銜接，不會有空窗期。

與用藥管理的關係

取得重大傷病資格後，長期就醫的整體用藥記錄仍很重要。整理個人用藥清單的方式有助於在多科就診時提供完整資訊；若由家屬或照護者代為領藥，建議了解代領藥品的注意事項與諮詢流程。患有慢性腎衰竭等狀況者，日常也需特別注意腎臟功能異常時非處方藥的使用限制。

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常見問題

問：重大傷病的部分負擔免除，是所有就醫費用都免嗎？

答：不是。依辦法第6條，免除的範圍限於證明所載傷病或醫師認定與其相關的治療，以及同次由同一醫師併行的其他治療，或住院期間因病情需要的相關治療。與重大傷病無關的獨立就醫，不在該條免自行負擔範圍。第4條規定的是對核定提出異議與複核，不是免負擔範圍。

問：已確診重大傷病，可以自己去健保署申請嗎？

答：可以。依辦法第2條，得由本人或委託他人、醫院、診所為代理人提出申請。特約醫院、診所代辦時，得先行造冊並於一個月內補送文件。能否申請、資格是否符合，須由醫師依個別病況判斷，本文不代為評估。

問：申請中可以先享有免部分負擔嗎？

答：依辦法第5條，證明以提出申請之日為生效日，不是以保險人「受理」或核定之日。核定前院所仍可能先依一般規定收費；住院期間申請並獲准者，依辦法第6條第2項，當次住院免自行負擔費用。罕見疾病另有溯及報告日的規定。

問：重大傷病效期到期但病情未改善，需要重新申請嗎？

答：是。效期屆滿後仍需在辦法規定的期限內重新提出申請，提供更新的診斷證明等文件，由健保署重新審核。官方建議在期限屆滿前儘早準備，以避免申請空窗影響就醫費用。

問：如果有多種疾病同時符合重大傷病，需要分別申請嗎？

答：依辦法規定，申請書及診斷證明應對應到具體的重大傷病項目。若有多種病況，建議洽詢就診醫療院所或健保署分區業務組，確認是否需要分別提出申請。本文不代替個別諮詢。

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本文由「喵宇宙 Meow Universe」製作，過程使用 AI 工具協助整理與撰稿，發布前經 AI 覆核，未經逐篇人工覆核。內容僅供參考，實際規定、數字與可否申請請以文中列出的官方來源最新公告為準。